Možná jste si všimli reklamy na léky na hubnutí i v českých médiích. A to je jen začátek. Nejrozvinutější trh s těmito léky mají v Americe. Tamní zkušenosti s nimi popisuje v komentáři pro FinTag ředitelka klinického výzkumu amerického Výboru lékařů za odpovědnou medicínu doktorka Hana Kahleová.
Každý týden vedu obdobný rozhovor. Pacient či pacientka začne užívat semaglutid nebo tirzepatid a v ordinaci se mě zeptá: „Co se stane, když léky na hubnutí vysadím?“ Dlouho jsem odpovídala vyhýbavě. V tom smyslu, že brod je ještě daleko. Už to ale nedělám.
Eli Lilly válcuje Novo Nordisk u léků na hubnutí. Dánové žalují Američany
A nedělám to proto, že správná odpověď na položenou otázku, neleží ve farmakologii. Proto to řeknu pacientům napřímo – pokud nezměníte stravu a svůj životní styl, znovu přiberete. A pokračuji v tom smyslu, že přesně toto dokládají zkušenosti pacientů, kteří již znají odpověď stejně jako výsledky lékařských studií.
Náklady na péči o diabetiky rychle rostou, už přesáhly 120 mld. Kč
Například účastníci jedné [STEP 1] z nich, kteří přestali užívat semaglutid, za jeden rok přibrali dvě třetiny své původní hmotnosti. Současně došlo ke zhoršení jejich metabolické kondice. Přesněji ta se vrátila tam, kde byla, když začínali užívat léky na hubnutí. Závěr je tak jednoznačný: Léky na obezitu, léky na bázi GLP-1, fungují pouze tak dlouho, jak dlouho se užívají. I vzhledem k tomu, že jen v Americe se odhaduje, že výdaje na tyto léky brzy překročí sto miliard dolarů [cca 2 bil. Kč] ročně, nejde o dobrou zprávu.
Eli Lilly válcuje Novo Nordisk u léků na hubnutí. Dánové žalují Američany
Ještě horší ale je, že jak lékaři, tak úřady a zdravotní pojišťovny pacientům neradí v tom smyslu, aby si pacienti udrželi výsledky, k nimž jim dopomohou moderní a účinné léky. Aby byli skutečně zdravější a náklady na terapii nerostly. A to je škoda. Argumenty tady máme.
Argument číslo jedna
Hormon GLP-1, s nímž pracují i léky na obezitu, je hormon, který přirozeně vzniká v našich střevech. Vzniká a uvolňuje se do nich prokazatelně v reakci na to, co jíme. Přičemž je to stará dobrá vláknina, která je jeho nejsilnějším spouštěčem.
Když střevní bakterie fermentují vlákninu z luštěnin, zeleniny, celozrnných obilovin nebo ovoce, produkují mastné kyseliny s krátkým řetězcem. A tyto kyseliny pak stimulují naší vlastní produkci GLP-1 hormonu v těle. Dělají to úplně stejně prostřednictvím receptorové dráhy, jako to v našem těle dělají léky na bázi GLP-1.
To potvrzují i dnešní randomizované studie. Ty například ukázaly, že jedno rostlinné jídlo vyvolá srovnatelnou sekreci hormonu GLP-1, jakou vyvolá lék na léčbu diabetu druhého stupně, inhibitor DPP-4. A aby bylo jasno, jídlo rostlinného původu bylo počtem kalorií srovnatelné s konvenčním masovým sendvičem. Já osobně to považuji za fantastický výsledek. A to nejen pro samotný účinek, ale i proto, že nás to nutí zamyslet se nad tím, jaký efekt nám přinášejí léky a jaký efekt nám přináší správně zvolená strava.
Zdravou stravu a léky přitom vůbec nevnímám jako konkurenční nástroje, ale jako dvě části jednoho úsilí – zdravého pacienta. Nevnímám je jako konkurenci, ale doplňující intervence. Podobně se stavím k využití spánku a našich aktivit za předpokladu, že jsou v obou případech kvalitní.
Argument číslo II
Je stoprocentně pravda, že moderní léky na léčbu diabetu a obezitu pacientům pomáhají regulovat chuť k jídlu. Tím jim pomáhají udržovat jejich metabolismus v rovnováze. Tím celý příběh ale nekončí. Znovu se nabízí otázka od pacientů a pacientek – co se stane, až léky vysadí. Odpověď na to, co se stane, když léky vysadí, uvádím v úvodu komentáře.
Klíčová je věta – pokud pacienti nic nezmění. Pokud se naopak odhodlají ke změnám, jako je volba správné stravy, okno k regulaci chuti k jídlu a vyváženému metabolismu jim zůstane otevřené i poté, kdy léky vysadí. Je obrovská škoda a promarněná příležitost, že toto pacientům dosud neříkají jak lékaři, tak úřady nebo zdravotní pojišťovny.
Marně si lámu hlavu nad tím, proč tomu tak není. Napadají mě samá „hloupá“ vysvětlení. Jedním z nich je, že znovu předepsat léky na obezitu zabere lékaři ani ne minutu. Ale dostat pacienta k nutričnímu specialistovi a pak pacienta „donutit“, aby se jeho radami řídil, je běh na dlouhou trať. Ale právě toto je vůbec nejdůležitější, aby odpovědí na otázku, co se stane poté, až pacient léky vysadí, nebylo ono beznadějné – znovu přiberete a budete na tom stejně jako předtím.
Leží tato skutečnost vůbec někomu na srdci? Když zůstanu v Americe, tak tam jsou úhrady nutriční terapie ze zdravotních programů Medicare a Medicaid, a tak i zdravotně pojistných plánů pojišťoven dost nekonzistentní. A to, co existuje, se obvykle omezuje na několik návštěv, pokud ty se vůbec hradí.
Intervenci kvalitního spánku se klinicky i finančně dostává ještě menší pozornosti než výživě. A to přesto, že kvalitní cirkadiální rytmus má prokazatelně pozitivní efekty na metabolismus.
Jaká je praxe
A tak tu máme realitu, která vypadá následovně: Většina pacientů, kteří opouští ordinace lékařů s předepsanými léky GLP-1, se vrací domů, do prostředí s nadbytkem nezdravého jídla. Následná péče o ně prakticky neexistuje. Natož aby je vedla k udržení toho, co tak „snadno“ získají díky moderním a účinným lékům. Chvála jim za to. Nicméně problém je v tom, že my jako slepci stále jen financujeme polovinu celého příběhu – léky. Jeho druhou polovinu, co bude pak, až léky vysadíme, nevidíme, neřešíme. Přitom by stačilo několik systémových změn:
- Podmínění úhrady léků GLP-1 souběžnou a hrazenou nutriční a behaviorální podporou, aby intervence, která udržuje přínos léku, byla financována současně s ním.
- Rozšíření úhrad explicitně do víceleté udržovací fáze pacienta, spíše než soustředění se na úhradu dávek v akutní fázi hubnutí, jak to nyní dělá většina pojišťoven.
- Zavedení ukazatelů kvality zaměřených na trvalé, víceleté metabolické zlepšení spíše než na zahájení předepisování léků. To proto, aby zdravotnické systémy měly skutečnou motivaci k budování podpůrné infrastruktury.
Proč je to tak důležité? Chystáme se utratit za jednu třídu léků, léků na obezitu, víc peněz, než většina z nás předepsala za celou svou kariéru. Jen málokdo se ale ptá, zda tyto výdaje povedou k zajištění trvalého zdraví. Anebo opět přinesou jen další předepisování léků pro miliony pacientů. O tom, jak to dopadne, se rozhoduje právě teď.
A závisí to na nastavení celého zdravotnického systému a úhrad spojených s léčbou diabetu, nadváhy a obezity. Podle mě není další opravdový pokrok v léčbě „jen“ nový lék. Pokrok vidím v tom, že nový lék okamžitě doplníme dalšími smysluplnými opatřeními. Mezi ně patří i něco tak neatraktivního, jako je například využití stravy bohaté na vlákninu. Právě ta spolu s dalším dává odpověď na otázku, co bude potom, až léky pacient vysadí.
Co já sama v tom mohu udělat
Dlouho jsem se sama sebe ptala, co s tím mohu dělat já, když s tím toho v globálu moc udělat nemohu. Odpověď jsem našla přímo ve své ordinaci. Změnila jsem přístup k pacientům. V okamžiku, kdy přijde pacient, jemuž léky na bázi GLP-1 jednoznačně prospějí, mu při první návštěvě zdůrazním přínosy vláknité stravy, zdravých stravovacích návyků a vůbec důležitost změny životního stylu. A také mu přímo řeknu, co se stane až léky vysadí a toto všechno pomine.
Doc. MUDr. Hana Kahleová, PhD
—
Doc. MUDr. Hana Kahleová, PhD je lékařka se specializací v oboru endokrinologie a pracuje jako vedoucí klinického výzkumu ve Washingtonu, DC v USA.
Docentka Kahleová publikovala přes 100 odborných článků v lékařských recenzovaných časopisech a podílí se na aktualizaci nutričních doporučení pro pacienty s diabetem.
